Persönliche Daten

Welche Beschwerden

Welche Beschwerden haben Sie?
Wo haben Sie die Beschwerden?
Markieren Sie die Region bitte auch auf der Grafik.

Welche Einschränkungen

Wie behindern Sie die Schmerzen in Ihrem täglichen Leben?

Zeitpunkt

Wann treten die Beschwerden auf?

Bisherige Maßnahmen

Unternehmen Sie bereits etwas gegen die Beschwerden?
Wenn ja, was?

Weitere Unterstützung

Wo benötigen Sie dabei noch Unterstützung?

Vorherige Behandlungen

Waren Sie wegen dieser oder anderer Beschwerden bereits einmal in physiotherapeutischer Behandlung?

Hat Ihnen die Behandlung langfristig geholfen?

War die Behandlungszeit (6 x 15-20 Minuten) ausreichend?

Eigeninitiative

Wollen Sie selbst aktiv für eine langfristige Beschwerdefreiheit sorgen?
Oder ziehen Sie eine vorwiegend therapeutische Behandlung vor?
Bitte geben Sie ungefähre prozentuale Angaben.

Prozent selbst aktiv

Prozent therapeutische Behandlung

Wünsche

Welche Wünsche haben Sie an die Therapeuten bzw. an die Behandlung?

Übersicht der erfassten Daten

Sie haben folgende Daten angegeben. Bitte prüfen Sie diese nochmal, bevor Sie zum nächsten Schritt gehen.

✓ Problembereiche

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Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und zur Kenntnis genommen.